开栏语

《呼吸界》直播节目「与名医对话」邀请中日医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》将推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。

提到目前抗菌药物使用存在的诸多问题和建议，其实远不只是基层，我们所接触到的一些教学医院和三级甲等医院也存在抗菌药物使用方面的不足。我们分享一家大型教学医院的查房病例，请大家讨论，也对这些疑问及相关思考做简单的介绍解读。

经典病例

22岁女性患者，「间断发热11天，咳嗽咳痰4天」入院。一月前曾在某医院行双眼皮切割手术，之后出现了发烧。

其他情况：查体：胸骨左缘2.3肋间可闻及连续性杂音；查血常规：WBC 11.79*10^9/L，NE 87%，Hb 97g/L；降钙素原 0.73ng/mL，CRP 128mg/L；心脏超声：先心病，动脉导管未闭，左向右分流，主肺动脉内团块样回声，赘生物可能。

肺部也符合播散性的肺脓肿表现，双肺多发的结节团块，肺野外带脓毒性肺栓塞表现，所以这个病人「感染性心内膜炎」的诊断非常清楚，接下来主要是治疗的问题。

这家医院很快拿到了病原学结果，血培养结果是金黄色葡萄球菌，药敏结果如下，那我们该怎样选择抗菌药物？

金黄色葡萄球菌是感染性心内膜炎非常重要的病原体。病人药敏结果显示金黄葡萄球菌，苯唑西林敏感，头孢西丁筛选试验阴性，因此判定为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。

但该医院抗感染治疗方案为：利奈唑胺2周（其中莫西沙星+利奈唑胺+美罗培南1周）手术治疗后继续抗感染选择莫西沙星+美罗培南1周后出院。

试问这家医院为什么选择如此任性的治疗方案？而且患者手术以后还继续选择莫西沙星联合美罗培南？

我想，只要是对微生物学知识比较感兴趣的大夫都会知道，这是革兰阳性球菌、是金黄色葡萄球菌，而且既然金黄色葡萄球菌是甲氧西林敏感的，最好的药物就是苯唑西林，其次最好的替代药物是一代头孢菌素，而不是碳青霉烯类的药物、不是利奈唑胺，更不是喹诺酮类药物，更加不可理喻的就是三个都不应该使用的药物联合使用！

放弃了最好的药物，选择了价格昂贵的、效果不好的药物。这还是一家大医院拿出来的供全国讨论的病例，非常值得我们去深入思考……

细菌耐药已成为全球焦点：今天不行动，明天将无药可用

有一个惊人的数字，到2050年，全球死于耐药细菌的人数将达到1000万，其中亚洲为400多万，而中国作为亚洲乃至世界大国，我国细菌耐药造成的死亡人数在全球占有非常高的比例。

和环境问题、经济问题一样，细菌耐药如今已经成为全球非常关注的问题，在2016年G20峰会上还就该问题引起了热烈讨论，有一个英文词叫ESKAPE。ESKAPE的意思是「我们可以逃脱」，但是事实上，我们在面对细菌耐药的时候，几乎没有一个医生、没有一家医院、甚至没有一个住院的病人能够安全地逃脱。

ESKAPE是几个重要耐药细菌的英文词的首字母缩写，包括屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，还有其他一些肠杆菌科的细菌。而这些恰恰是临床医生最常遇到，而且也是最顽固的耐药细菌。

2011年，世界卫生组织制定的世界卫生日的主题就是抵御耐药细菌。当时特别强调了一句话：「我们今天不采取行动，明天将面临无药可用的局面」，时至今日，这句话仍旧有它的意义。

这个柱状图代表的意思是随着时间的推移，我们的细菌耐药越来越严重，但是我们可以使用的、即将上市的、新的抗菌药物数量却越来越少。面临这样迫切的供求矛盾，现在细菌耐药已成为全球焦点的重要问题。

抗菌药物滥用和细菌耐药之间的关系非常直接，滥用不仅只在医院

很多科学研究都告诉我们「抗菌药物滥用和细菌耐药之间的关系非常直接」这个道理。其实抗菌药物滥用不仅仅是在医院，甚至在医院以外的各个行业，包括蓄牧业、养鱼业、养禽业……都在大量使用抗菌药物。

现在，我们面对碳青霉烯耐药的肠杆菌科治疗的时候，最后一道防线可以说是粘菌素。粘菌素2018年上半年才刚刚在中国上市、刚刚才可以在病人身上应用，但事实上，粘菌素在中国的畜牧业中已经使用很多年了。对粘菌素耐药的细菌最早最早出现在养殖业、畜牧业中。这导致了抗菌药滥用、细菌耐药，并且造成了耐药细菌的广泛传播。

特别是在医院环境中，很多住院病人年龄大、基础病较多、免疫功能有缺陷。在这样的环境中，如果感控措施不当的情况下，住院病人很容易被在医院传播的耐药细菌感染，感染以后患者的病死率非常高。

我们做过调查显示，血流感染碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌（CRE）病死率是40%，然而它引起的下呼吸道感染的病死率超过40%，这个数字非常使人震惊。

遏制细菌耐药，权威部门的新行动和新总结揭示了啥？

我国在抗菌药物合理应用方面做了大量工作。2011年开始至今，前国家卫生部，现卫健委开始对抗菌药物临床应用展开专项整治，陆续发布了一系列文件颁布相关政策，目的在于提高临床医生、临床药师使用抗菌药物的能力，提高感染性疾病的病原学诊断能力，抑制不合理的抗菌药物的使用。

从全国范围来看，住院患者的抗菌药物使用率从2011年之前的67%一直降到最近一两年的40%；手术抗生素预防使用从97%降低到百分之59%；I类切口抗菌药物使用使用率到目前为止不足50%。越来越多的外科医生在面对I类切口（比如甲状腺手术等「干净」的手术）时，可以不使用抗菌药物做预防，而患者也不会发生术后感染，这是一个非常重要的进步。另外，使用强度有所下降、门诊抗菌药的使用率也有所下降。

碳青霉烯已经不堪重负，无法再成为最后一道防线

虽然以上都是在往好的方向发展，但「重要特殊耐药细菌的检出率上升」的变化有些出人意料，不得不引起我们的高度重视。特别是碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）；碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌（CRAB、CRPA）持续处在高水平。

近十年我国CRE的检出情况

最近十年，CRE的分离率呈明显的上升趋势，平均大约为7%～8%左右，这个数字和中日医院分离的数字是基本相当的，但有些医院CRE已经高达20%，在部分ICU里甚至超过了20%！ CRE是碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌，其中包括肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等。

尤以肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率的上升显著

如果我们把其中最重要的一个细菌拿出来看的话，就是碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，我们可以看到它的分离率在所有的CRE当中是最高的。2017年，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯中两个最有代表性的药物，一个是亚胺培南，一个是美罗培南，它们的耐药率都超过了20%。

以前很多医生都把碳青霉烯做为治疗重症感染的最后一道防线，但现在可以不客气地讲，很多耐药细菌感染，碳青霉烯已经不堪重负，它已经不能够成为我们可以依靠的最后一道防线了！问题就出在高水平的耐药上。最小抑菌浓度（MIC）远远大于16、32、64ug/ml。也就是说，我们常规的、治疗剂量的碳青霉烯，无论怎么给药，包括分次给药、还是24小时持续滴注、还是增加每日给药剂量，都远远无法克服这么高的MIC，克服肺炎克雷伯菌耐药的程度。

另外一个问题，随着全国抗菌药物的合理使用和管理，无论是门诊抗生素的使用，还是住院抗生素使用，还是手术预防抗生素的使用，似乎使用强度都有所下降。但是碳青霉烯的使用强度不降反升，而且升高幅度非常大。而且不仅仅是一个品种，所有的碳青霉烯，包括亚胺培南、美罗培南、比阿培南，还有帕尼培南的使用量都在增加。

碳青霉烯类使用量的增多已经引起了国家卫计委的高度重视，最近两年在重要的抗菌药物管控当中，我们要重点关注的就是碳青霉烯类药物的合理使用。

中国总体抗菌药使用强度及碳青霉烯类使用强度的趋势(DDDs/100人天)

碳青霉烯类各品种临床应用的上升趋势

我们经常抱怨没有病原学结果，但文章开头提到的这位患者有病原学结果，为什么不看？有药敏结果，为什么不遵从指导意见去选择抗菌药物？为什么用的全是不该在这个病人身上使用的药物？这其中又有哪些常见误区和纠结？请关注下期「抗菌药物误区谈」系列。

参考文献

[1] Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81

[2] http://www.who.int/world-health-day/zh/

[3] Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

[4] 中国感染与化疗杂志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334; 2011;11:321-329

[5] Hu FP, Clin Microbiol Infect 2016; 22: S9–S14

[6] 国家卫计委. 《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》，协和医大出版社, 2016

[7] 全国抗菌药物临床应用监测网数据

（未完待续）