在膝骨关节炎的手术治疗中，经常会提到关节镜微创手术，捉拿“关节鼠”尤其在行。但又有人说，关节镜不适合退行性膝骨关节炎的治疗，不建议膝关节退行性疾病患者使用，这是怎么回事呢？

什么是关节镜微创手术？

关节镜手术是一种诊断和治疗关节问题的新技术。关节镜结构精致，镜头直径约3.5毫米，医生可以通过一个小切口（约0.5厘米），将连接于光纤摄像机的关节镜插入关节中，无需大切口，就可以通过高清视频监视器看到关节内部的情况，还可以通过相应的手术器械来修复各种损伤。

医生可通过关节镜观察患者关节内情况

关节镜手术因具有创伤小、恢复快等特点，被广泛应用于各种关节疾病的诊断和治疗。像膝关节软骨、半月板、韧带的损伤以及各种滑膜炎，都可以通过关节镜来治疗。

关节镜治疗对膝骨关节炎有何作用？

在《骨关节诊疗指南（2018）》推荐的手术治疗方法中，与关节镜有关的有两种，一种是关节软骨修复术，一种是关节镜下清理术，我们分别来看。

01 / 关节软骨修复术

关节软骨修复术，是采用组织工程及外科手段修复关节表明损伤的透明软骨的治疗手段，常用的方法有软骨清理成形、软骨下骨微骨折、自体或异体骨软骨移植和软骨细胞移植，因为需要在关节镜下完成修复，所以也属于关节镜手术。

• 软骨清理成形——使用大量生理盐水冲洗剥脱的软骨碎屑，去除游离体，对于不平整的软骨面采用相应器械进行修整，恢复其平整性。

打磨修复半月板

• 微骨折技术——通过软骨下骨磨削成形术或软骨下骨钻孔术和微骨折术，使损伤穿透软骨下骨板，在局部生成纤维血凝块，填充软骨缺损部位，进而分化形成纤维软骨，达到修复作用。

软骨下骨钻孔术

• 自体软骨细胞移植——也称为马赛克或者嵌合体移植技术治疗，通过取患者自身关节软骨细胞在体外进行培养和增殖，再植入软骨缺损区，用于较小范围的全层软骨缺损治疗。

• 自体与同种异体软骨移植——取股骨滑车非负重区小块软骨，或采用同种异体新鲜或冷冻的大块软骨，移植到缺损处再进行紧密嵌合与压紧的技术。

这几种关节镜手术对膝骨关节炎患者有用吗？有用，但是有限制！第一，不是所有膝骨关节炎患者都适合使用。《骨关节炎治疗指南（2018）》指出：关节软骨修复术主要适用于年轻、活动量大、单处小面积负重区软骨缺损，对退行性关节炎的老年患者、多处损伤、激素引起坏死等效果较差。所以，能不能使用软骨修复术，要综合患者年龄、软骨损伤情况等多种因素来看，对于老年患者及中晚期患者可能并不适用。

其次，像通过微骨折技术修复出来的关节软骨，实际上是纤维软骨而不是透明软骨，虽然在外观和组织特征上接近透明软骨，但实际上与透明软骨还是存在差距，即使通过手术，患者仍然要坚持相应的保守治疗。

02 / 关节镜下清理术

在治疗膝骨关节炎的众多关节镜手术中，游离体摘除术是效果最为显著的，这属于关节镜下清理术中的一种。

软骨磨损脱落

我们知道，膝骨关节炎起始于关节软骨的老化与磨损，继而才会引发骨质增生与滑膜炎症。软骨遭受损伤后，磨损脱落的软骨碎屑就可形成游离体，小如米粒，大如鸽蛋，少则一枚，多则十数枚。这些软骨碎屑充斥在关节腔内，随着膝关节的活动挤压不断游走，所以被称为“关节鼠”。

软骨碎屑可引发滑膜炎症，进而导致滑膜组织增生肥厚，可引起膝关节绞锁疼痛等症状。关节软骨损伤的部位大多还伴有半月板磨损，半月板损伤的程度与软骨损伤的程度成正比，半月板变毛糙、纤维增生，乃至缺损不齐，半月板碎片也是另一种游离体。

关节腔内游离体

关节镜下清理术内容包括不断地大量冲洗、去除增生的滑膜以及骨赘、去除多余的脂肪组织、修整关节面、修复半月板、去除游离体等，解决患者存在游离体、半月板撕裂移位、骸骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不适合等问题。

• 通过大量生理盐水的灌洗，可清除关节腔内的炎性物质，缓解疼痛、肿胀等症状；
• 清理关节腔内的游离体、增生的滑膜、影响关节健康的骨赘等，防止加速关节腔内损伤加重；
• 通过修复半月板与韧带的损伤，恢复关节的稳定性，缓解关节退变的进一步发展；
• 早期行股骨踝间窝扩大术，使空间扩大、避免撞击与压迫，改善关节伸膝功能，避免软骨磨损加重。

滑膜增生

尽管关节镜下清理术有诸多作用，但作用效果却存在争议，普遍认为，关节镜下清理术能减轻部分早、中期患者的症状，但也有研究认为，通过保守治疗同样可以达到相当的远期效果，只不过保守治疗需要患者投入更多的时间和耐性，对患者的自律性要求较高，但关节镜下清理术尽管是微创手术，必然也存在相应的风险。所以，综合起来这种治疗方法不推荐骨关节炎患者常规使用，年轻的早中期患者，如果存在积液、半月板或韧带损伤、有明显的游离体或滑膜增生存在，可选择性使用。

关节镜手术的禁忌证与术后6大护理要点

作为一种微创手术，关节镜手术的禁忌证相对较少，但并非没有，所以患者务必要在正规的医院接受治疗，通过全面的术前检查排除禁忌证后才能手术，以免引发严重不良反应。

绝对禁忌证

• 手术区域皮肤感染或外伤后污染明显者，为避免引发关节内感染，需皮肤条件局部后才能手术；
• 患者全身条件较差，无法耐受手术者；
• 手术关节因为急性外伤或其他手术，关节囊存在较大裂口、关节腔无法得到良好充盈、关节镜和器械缺乏操作空间、灌液容易外溢进入软组织内，则不宜手术。

皮肤感染或外伤后污染明显者不宜关节镜手术

相对禁忌症

• 患者关节间隙严重狭窄，甚至以及骨性强直，镜下操作困难不宜手术；
• 患者存在出血性疾病，必须在出现倾向得到控制后方可手术；
• 膝关节周围存在肿瘤、骨质疏松、反应性交感神经营养不良症等，不宜手术；
• 某些侵犯骨骼的病变，关节镜下手术无法达到治疗目的；
• 高龄老人等特殊人群，需谨慎选择手术。

关节间隙狭窄者不宜关节镜手术

患者应在医生做好全面评估后才能采取手术，整个手术过程前后要严格遵照医嘱做好相应的准备、护理和恢复工作。我们今天要讲的术后六大护理要点，主要是针对患者出院回家后，自己在家里应该完成的内容。

• （1）拆线前保持伤口清洁干燥——即便是出院后，患者仍要注意伤口的护理，关节镜手术的伤口一般都不大，手术后会有缝针或是美容胶布贴合，患者要保证伤口处的清洁与干燥，每3天左右应到医院或诊所做一次消毒处理。
• （2）什么时候才能洗澡——在伤口拆线之前，患者肯定是不宜淋浴的，日常可以能通过擦洗的方式来保持清洁，要注意不能打湿伤口。因为切口位于关节处，所以一般拆线时间延长到手术后2周左右，拆线24~48小时之后，通常就可以洗澡，但要注意不要长时间浸泡，也不要提前揭落伤口结痂。
• （3）如何调配运动与休息——患者在术后炎症水肿期，是不宜过多活动的，否则可能不利于伤口愈合和水肿的消除。在术后2~3周之内，患者不宜过多行走、慢跑，最好也不要长时间站立或静坐，日常行走没问题，注意劳逸结合。在这之后，患者就要把康复锻炼纳入日程，进行一系列的关节活动度、下肢肌肉、步态和平衡等训练。
• （4）如何选择冰敷与热敷——很多人不知道冰敷与热敷该何时使用，患者在术后炎症水肿期，或者在康复训练后膝关节出现肿胀时，可以通过冰敷来镇痛以及减少炎症渗出。待炎症消除后，则可以通过热敷来促进关节局部微循环，促进康复。
• （5）什么时候可按摩——日常做髌骨按摩对膝骨关节炎患者康复大有好处，方法很简单，双手叠在膝关节上，旋转按摩3分钟左右，然后换另一侧膝关节，每天3次即可。关节镜手术的患者，在拆线后即可开始按摩，还有助于瘢痕的软化。
• （6）一定要定期复诊——无论膝骨关节炎患者有没有进行关节镜手术，都应该定期复诊，了解疾病的发展，才能判断治疗是否有效并及时调整治疗方案。对于关节镜手术后的患者，则更加重要，尤其是在术后如果存在持续的肿痛且不断加重，就要及时到医院复查原因。

术后定期复诊非常重要

总结一下，无论哪一种关节镜手术，都不应该作为治疗膝骨关节炎的常规手段，即使是微创手术，也仍然存在一定的手术风险，患者如果能够通过保守治疗来控制症状与病情，那自然比手术更好。并且，治疗膝骨关节炎的关节镜手术，都有其局限性，并不适用于所有膝骨关节炎患者，患者在选择手术前要和医生充分沟通，不要盲目进行。