透析用药1—蔗糖铁在透析过程中什么时候输注合适？

蔗糖铁在血液透析患者贫血治疗中扮演重要地位。其生物利用率、治疗效果比口服铁剂更好。

适应症：1、口服铁剂不能耐受的病人；

2、口服铁剂吸收不好的病人。

蔗糖铁一般在患者4小时透析过程中输注，那么问题来了，应该在哪个时间段输注合适？不少肾友或医护人员担心输注太早会被透析透出去。

答案是：任何时间都可以。

因为蔗糖铁分子量是43000Da，无论是普通血液透析或是血液透析滤过治疗，包括使用高通量透析，均无法滤过这么大分子量蔗糖铁。

有一点例外，血液灌流因其吸附原理，可以清除蔗糖铁，所以患者做血液灌流时避免输注蔗糖铁。

用法：100mg蔗糖铁可以配100ml0.9%氯化钠滴注（不少于15min），或直接原液注射到透析器后静脉端（不少于15min）。

注意：使用蔗糖铁后，不能和口服铁剂一起用，因为蔗糖铁会减少口服铁剂的吸收，应在蔗糖铁输注完5天之后开始服用。

透析用药2—低分子肝素钙与低分子肝素钠有啥区别？

要说到这两者区别，还是要重温低分子肝素的抗凝机制。

一、抗凝机制

低分子肝素是由肝素裂解而来，通过裂解得到了低分子肝素、依诺肝素、那曲肝素、达肝素等。肝素抗凝机制是由肝素首发结合抗凝血酶Ⅲ启动抗凝机制，再抑制活化的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa发挥抗栓、抗凝效应。

• 抗血栓作用：因子 Xa 活性与血栓形成的关系较密切。
• 抗凝作用：血浆中凝血酶（即因子Ⅱa）活性与血凝关系密切。

由于每种低分子肝素裂解方式有差别，得到了不同分子量的肝素，都统称低分子肝素，它们的抗Ⅹa与抗Ⅱa的比值不同，导致抗凝的效果不同。
分子量越大，越容易与抗Ⅱa结合，抗凝效果越好。

所以低分子肝素中抗Xa与抗IIa的比值越高（克赛比值最大4:1），出血风险越小，但是会牺牲抗凝血活性。

二、皮下注射出血风险

之所以开发低分子量肝素钙，是因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。

总结两者区别

1、皮下注射时，低分子量肝素钙比低分子量肝素钠皮下出血风险小，注射疼痛感小；

2、低分子肝素钙总体分子量较低分子肝素钠高，抗凝作用更强，抗栓作用弱一些，但不是绝对的（主要取决于分子量）；

3、低分子肝素钙出血风险较小。

透析用药3—尿激酶封管处理血透导管流量不佳

日常查房中，经常会碰到患者透析导管流量不佳，甚至完全堵塞的时候，这时候，我们应该怎么做呢？

1、对于临时管而言：

• 调管：首先是通过调整管道的位置，以旋转、垫高、压低、拖出（不可往里推）等手法对部分血栓形成不多或位置不良的导管可行；
• 调身法：调整患者身体姿势，对颈临时管，可嘱患者左右侧卧位；对股临时管，可嘱患者张大、缩小腿部角度、“4”字腿型、垫高臀部等；
• 上述两种方法往往可同步协调。

2、对于长期管而言：没有办法调管，调身法偶尔有用。

言归正传，如果通过上述方法透析管流量仍不佳，只能用尿激酶溶栓了。

尿激酶溶栓方法目前主流两种注入方法：

一、封管法

• 如果是初次或近期才出现透析管流量不佳，尿激酶浓度10000u/ml即可，一般按（生理盐水10ml+尿激酶10万单位）配置，按动静脉端管容量封管30min，中间不用处理，30min后抽出尿激酶流量一般没问题；或者每隔10分钟往里推注0.3ml尿激酶溶液，30min后抽出尿激酶；透析后再用尿激酶封管，下次来透析时抽出。

如果是多次出现透析管流量不佳，说明血栓或蛋白纤维鞘形成较多且陈旧，尿激酶浓度建议20000-50000u/ml，一般按（生理盐水10ml+尿激酶20万-50单位）配置，具体操作方法同上。

二、滴注法

• 持续导管动静脉端内滴注尿激酶
• 如果是初次或近期才出现透析管流量不佳，一般按（生理盐水50ml+尿激酶10万单位）配置，动静脉端各分25ml溶液持续滴注，时间为1-2小时（考虑患者透析时间问题）。
• 如果是多次出现透析管流量不佳，一般按（生理盐水50ml+尿激酶20-30万单位）配置，动静脉端各分25ml溶液持续滴注，时间为1-2小时。注意出血风险。

• 一旦患者出现导管流量不佳，后续几次透析均应每次用尿激酶处理，直至不用尿激酶封管透析能顺利完成为止，后续建议每1-2周预防性尿激酶封管1次。
• 对于无流量不佳的长期血透导管，我们建议每2-4周预防性尿激酶封管1次。

PS：现在尿激酶贵且缺货厉害，且用且珍惜！

透析用药4—促红素皮下注射VS静脉注射哪个更好？

促红素纠正肾性贫血是这些年最主流的药物，几乎90%以上透析患者需要用到促红素，那么，促红素怎么注射至体内最合适呢，皮下注射？静脉注射？

今天我们来总结下各自的优点：

一、皮下注射

1、药物吸收更平缓，有效药物浓度维持时间更长，同等药物剂量下皮下注射比静脉注射提高及维持血色素更佳。其比例大概是皮下：静脉=2:3，即皮下注射2000u相当于静脉注射3000u效果；

2、皮下注射引起的血药浓度突发高峰更小，减少药物副作用；

3、适合刚开始促红素治疗患者，皮下注射减少药物不良反应；

4、适合非透析或腹透的CKD患者，可在家自行注射。

二、静脉注射

1、诱导促红素抗体介导的纯红再障较皮下注射发生率更小；

2、疼痛感明显减少；

3、患者依从性好，不感觉疼痛自然依从性好；

4、护士操作方便。

透析用药5—左卡尼汀一定要用么？

左卡尼汀又称左旋肉碱，为啥是左旋不是右旋呢？因为右旋肉碱有毒性。

对透析患者而言左卡尼汀的使用非常广泛，那么它有啥用？一定要用么？

一、左卡尼汀是怎么缺乏的？

血液透析透析患者因肾功能大幅减退，左旋肉碱的合成及重吸收明显减少，加之其分子量很小，为161D，可以被血液透析清除，所以透析患者容易缺乏。

二、左卡尼汀是怎么补充的？

食物中尤其是红肉和乳制品会提供大量肉碱。

三、左卡尼汀有啥用？

1、减少透析过程中的肌痉挛、肌无力、低血压等透析并发症；

2、改善患者透析后的头痛、心悸、乏力等；

3、改善贫血、营养不良；

4、减少缺血性心脏病和改善心肌功能；

5、改善全身微炎症状态；

6、改善脂质代谢。

四、左卡尼汀一定要用么？

不是每个透析患者都要，如果从食物中能够补充足够多的左旋肉碱，就不需要通过外源性药物来补充。大多数针对老年人使用，纳差或者伴上述并发症的患者。

五、左卡尼汀怎么用？

一般透析后静推1g足矣。

透析用药6—鱼精蛋白对低分子肝素有没有效果？

鱼精蛋白是血液透析患者中和肝素用量过多导致出血的核武器！

那么为啥叫鱼精蛋白呢？字面意思，因为是从鱼的精子里提取的蛋白呢？

鱼精蛋白的作用原理

是一种多聚强碱性阳离子肽，由大约32个氨基酸组成，富含精氨酸。它通过静电结合的方式将其阳离子精氨酸基团与阴离子肝素以1:1的比例结合，从而达到中和肝素的作用。与此同时，鱼精蛋白与肝素的结合使抗凝血酶-肝素复合物解离，恢复原抗凝血酶的活性。

鱼精蛋白是不是对肝素及所有种类的低分子肝素都有用呢？

一、对于普通肝素是几乎100%中和

• 肝素治疗30min内，每1mg鱼精蛋白可中和100U肝素;
• 肝素治疗30-60min，每0.5-0.75mg鱼精蛋白可中和100U肝素；
• 肝素治疗60-120min，每0.375-0.5mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素；
• 肝素治疗超过120min，每0.25-0.375mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素；
• 最大给药剂量为50mg，浓度为10mg/mL时，给药量不超过5mg/min。

二、对于低分子量肝素是部分中和

前文讲过低分子肝素有两个抗凝相关因子：IIa和Xa因子。鱼精蛋白能中和低分子肝素的抗FIIa因子活性，但只能部分中和抗FXa因子活性。所以能否中和低分子肝素的作用取决于中和抗FXa因子活性。

• 达肝素：抗Xa因子活性的最大中和率约为60％-75％；
• 依诺肝素：抗因子Xa活性的最大中和率约为60％；如果依诺肝素给药已超过12小时，则可能不需要使用硫酸鱼精蛋白;
• 亭扎肝素：抗Xa因子活性的最大中和率约为60％；
• 磺达肝素：鱼精蛋白无效。

起效及效益时间

注射后 0.5-1 分钟即能发/挥止血效能。作用持续约 2 小时。

透析用药7—碳酸氢钠片的小药大用

肾脏对维持体内酸碱代谢平衡有重要作用，对于慢性肾功能不全患者，尤其是终末期肾功能不全患者而言，普遍存在酸中毒的情况。

体内潴留的酸可被细胞外液中的碳酸氢盐、组织缓冲系统和骨骼缓冲。然而，随着肾功能恶化，进行性代谢性酸中毒难以纠正。

一、CKD患者中的慢性代谢性酸中毒可能引起多种病理生理学改变：

• 骨吸收和骨质减少
• 肌肉蛋白分解代谢增加
• 继发性甲状旁腺功能亢进症加重
• 呼吸储备降低和机体缓冲系统耗竭，导致急性间发性疾病加重
• 红细胞和心肌细胞内的Na+-K+-ATP酶活性降低，而这可损伤心肌细胞收 缩性并引起充血性心力衰竭
• 内分泌紊乱，如生长激素抵抗、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症
• 全身性炎症
• 低血压和全身不适感

二、CKD患者中的慢性代谢性酸中毒引起的临床表现

• 恶心呕吐、腹泻
• 胃口变差
• 懒言嗜睡
• 虚弱无力
• 呼气有酮味（烂苹果味道）
• 心率失常
• 骨关节疼痛

代谢性酸中毒与死亡率成U型相关，即维持体内HCO3-在23-29mmol/L之间是最合适的，低于23或高于29死亡率均升高。

所以碳酸氢钠片纠正尿毒症酸中毒有小药大用，直接与死亡率相关！

三、碳酸氢钠片的使用方法

一般是每次2片（1g），每天3次 口服。

四、碳酸氢钠片不良反应

• 腹胀：碳酸氢钠在胃内与H+结合还原成CO2气体，产生饱腹感；
• 高钠血症：按每天常规剂量服用，即每天3g NaHco3，换成NaCl是2g，占每日摄入量的1/3，这个量非常之多了，尤其针对有水钠潴留、高血压的患者而言，每日限盐更严格，碳酸氢钠片的服用剂量需要特别注意。

透析用药8—钙片为什么会引起便秘？

钙片，不论是醋酸钙、碳酸钙、枸橼酸钙等，是透析患者最常见用药之一了，通常用来补钙、降磷之用。

钙片如此之好，但其有一个很大的不良反应—便秘，是大多数透析患者面临的一个问题，我们知道透析患者服用钙片会引起便秘，那么，钙片是怎么引起便秘的呢？

原因：

1、不管哪种钙片，经胃肠道吸收率大致在30-40%左右，所以大部分钙元素是顺着肠道排出体外的，这些剩余的钙元素往往与食物残渣形成不易被水溶解的大颗粒复合物，使得大便干结且含水量少，引起便秘；

2、我们知道低钙会抽筋，这是因为钙的缺乏会引起肌肉的兴奋性升高，即肌肉强烈收缩；反之，肠道钙元素增加后引起肠道平滑肌细胞兴奋性下降，肠道蠕动减慢，粪便蓄积引起便秘；

3、肠道蠕动减慢过程，粪便在肠道滞留时间变长，水分被肠道重吸收增加，引起大便干结，引起便秘；

4、透析患者本身饮水量受限，在服用钙片的情况下更容易引起便秘。

透析用药9—被忽视的维生素B

维持性血液透析患者会有各种各样的并发症，贫血、营养不良、电解质紊乱、CKD-MBD等这几大块内容的关注度比较高，治疗也相对积极，针对处理治疗方案相对明确。

但是维生素B缺乏，及补充治疗相对而言是经常被忽视的，我们不会经常去和贫血等指标一样，会季度抽血定期复查，也没有特点评估是否缺乏的标准，所以维生素B的日常补充容易被忽视。

那么，维生素B有什么用呢，我们今天提到维生素B族家庭两个重要成员，维生素B9、维生素B12。

维生素B9，另外一个名字非常熟悉——叶酸，水溶性维生素，分子量441Da；

维生素B12，另外一个名字非常熟悉——甲钴胺，水溶性维生素，分子量1355Da。

这两个维生素有共同点，水溶性，分子量小，所以会被血液透析清除，尤其是做高通量血液透析或者血液透析滤过等治疗时，清除量相对明显。

临床症状

一、叶酸缺乏：

• 贫血相关症状
• 抑郁表现

二、维生素B12缺乏：

• 贫血相关症状
• 双下肢麻木：与维生素B12参与神经髓鞘合成有关，合成障碍后导致神经损伤
• 消化道症状：食欲减退、恶心、腹胀、腹泻或便秘等

治疗

注意：如果存在叶酸和维生素B12同时缺乏引起神经症状，切记不可单独补充叶酸，这是因为补充叶酸和维生素B12在体内是协同利用消耗的，单独补充叶酸，会导致维生素B12利用增多，维生素B12缺乏加剧，会加重神经系统损伤可能。

透析患者因血透会额外丢失大量叶酸和维生素B12，建议有相关临床症状患者定期复查血叶酸及维生素B12水平，及时补充，且一般建议两者同时补充。

叶酸补充：口服，每次5mg，每天2-3次。

维生素B12补充：甲钴胺口服，每次0.5mg，每日3次。

透析用药10—血液透析补铁治疗

血液透析肾性贫血补铁治疗分口服及静脉补铁，通常考虑到补铁途径的实际便利性、有效性、安全性、与其他药物相互反应等。口服补铁常用于非透析患者，但对于已经进入透析的患者，静脉补铁的获益更大。

以下是几种常见血色素及转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平：

1、低Hb<100g/L、TSAT（转铁蛋白饱和度）≤30%和铁蛋白≤500ng/mL — 这类患者应接受静脉铁剂治疗。

2、低Hb<100g/L、和TSAT>30%— 这类患者不使用铁剂，开始ESA（促红素）治疗。

3、Hb≥100g/L、TSAT≤20%和铁蛋白≤200ng/mL — 这类患者很可能缺铁，应该接受静脉铁剂治疗，可能与血红蛋白生成多，消耗铁过多有关，需及时补充铁。

4、Hb≥100g/L、TSAT>20%和铁蛋白>200ng/mL — 这类患者不使用铁剂。

用法用量

一、负荷剂量 血液透析时给予一次100mg蔗糖铁，每周1-2次，连续10次(共1000mg)算一个疗程，复查缺铁四项，如果铁蛋白及转铁蛋白饱和度仍不达标，可再重复一个疗程。

• 有感染症状的患者，应在充分评估和治疗后再开始铁剂治疗。
• 如果患者同时使用ESA，则1g静脉铁剂预计可使血红蛋白从大约80g/L提升至110-120g/L。

二、维持剂量 为保证ESA充分发挥疗效，大多数透析患者都需要持续补铁，确保有效的红细胞生成。仍推荐静脉补铁，血液透析时给予一次100mg蔗糖铁，大致2周1次。

• 血红蛋白达标后，每3个月可能需要250-500mg铁来维持充足的铁储备，以支持ESA的促红细胞生成作用。每3个月复查一次缺铁四项。

不良反应：所有静脉铁剂都可能导致急性反应，包括腹痛、恶心、胸痛、呼吸急促、皮肤潮红、瘙痒、皮疹、低血压和全身性过敏样反应。