两周前，一个住院保胎的孕妇，胎膜已破，目前怀孕27+2周。

产妇刘露露（化名）两天前因为见红入院，入院做了相应的检查，胎盘位置正常，没有低置胎盘，考虑胎儿早产可能。医生给她用抑制宫缩的药物，试图延长孕周。

住院给予安宝后两天的这一天凌晨4点，突然阴道里流出了大量的羊水，显然胎膜破了。

住院期间每天检查血常规、C反应蛋白和体温，白细胞一度达到了19*109/L。正常是4-10*109/L，C反应蛋白也逐渐增高，这些都提示有感染的迹象。破水后，测量体温37.5℃，体温也上升了。

怎么办？

往期案例回顾

这让我想起2007年我曾经收治一个胎膜早破的产妇。她家里经济条件不是特别好，已经是第三次怀孕了，而且年龄也39岁了，当时怀孕29周。

她没有腹痛，突然羊水破了，急忙来就诊。产妇的老公很着急，不知道怎么办才好。

我们坐下来做了很详细的谈话，告诉他方方面面的可能性。

胎膜已破，早产是必然的

可能很快发动分娩，那么胎儿由于太小、肺部不成熟，生命力极差，想要抢救治疗，也可能需要巨额医疗费，但未来孩子结局仍然不能保证良好。

用抗生素预防感染、用抑制宫缩的药物，有可能推迟分娩

每推迟一天，孩子的生命力就会增强一点，如果能达到32周以上，那么孩子将有很大的希望，医疗费用也会大大的降低。

保守治疗期间由于胎膜已破，可能引起感染

胎膜已破，阴道内的细菌可能长驱直入进入宫腔，引起胎儿的感染，引起孕妇的盆腔感染。一旦感染严重也可能危及产妇以及胎儿的健康，那时候也不得不终止妊娠。

孕妇和家属商量了一下，愿意继续治疗保胎，尽可能的延长孕周。

我们和患者及家属在治疗上达成了共识，最终的治疗方案是地塞米松注射三天，地塞米松可以促进胎儿肺部的成熟，胎儿一旦造成可以减少一种早产儿常见的肺透明膜病的发生；安宝抑制宫缩，尽可能的延长怀孕的时间；静脉用抗生素预防感染。

患者不能下床活动，躺在床上还要臀部抬高以减少羊水的流出，防治脐带脱垂。

还有一个很重要的措施是会阴的护理，每次大小便后都要进行消毒。

接下来是个漫长的过程，对于孕妇，不能下床活动，不能下床解大小便，不能坐起来吃饭，这个很痛苦的过程。

为了防止长期卧床发生静脉血栓，护士、她的丈夫每天要帮她按摩小腿。

用了3天的抑制宫缩的药物，看到她的子宫没有任何宫缩，就停止了用药。用了一周的抗生素，她的体温、血常规、体温都非常的平稳，为了防止长期用抗生素产生菌群失调，抗生素也停止了。

她每天就是躺在床上等着，等着孩子的生长，一天又一天。

就这样，一直等到了33周，突然她临产了，有了宫缩。考虑医生和她自己也尽了最大的努力，保守期待了一个月，虽然仍然是早产，但接近34周，胎儿的肺部已经成熟了，孩子提前来到这个世界，应该能很快适应。

我们不再进行保胎治疗，做好了新生儿抢救的准备后，等待孩子的降临。

孩子出生了，体重有1800g，这个体重已经非常好了。宝贝哭声洪亮，一场胎儿保卫战，我们算是取得了胜利。

孕妇刘露露该如何治疗？

刘露露和十几年前的患者不同，刘露露胎膜早破的极大的可能是绒毛膜羊膜炎，而破水后，这种感染还可能加重。如果不终止妊娠，胎儿可能会胎死宫内，也可能产生严重的盆腔感染。

但目前刘露露没有任何宫缩，宫颈管的长度也还很长，几天之内都不会发动宫缩。

如果引产，胎儿还不足28周，理论上不算做早产，只能算流产。但胎儿的心脏还咚咚的有力的跳着，出生后可能会哭声嘹亮。

如果想全力救治，需要转到专科医院，而且这么小的早产儿，而且可能已经有宫内感染，救治起来困难重重，也有巨额的医疗费等着这对年轻的爸爸妈妈。

这些情况必须向孕妇及家属说明，由家属做出决定。

孩子的爸爸显然毫无心理准备，也没有相关的知识，问我：早产儿到底和足月的孩子有什么区别？

早产儿为什么救治困难？

早产儿从身高、体重上就比足月儿小，身体内所有的器官功能都不完善。

最重要的是肺功能不成熟，极易发生新生儿肺透明膜病。新生儿出生后第一声啼哭后，空气将肺泡填充，然后就能开始进行氧气的交换，但早产的孩子肺泡表面缺乏一种卵磷脂，肺泡不能保持张力，会塌陷，会渗出，形成一层透明膜，而影响氧气的交换，进而导致严重的呼吸困难、缺氧。

如果30周以后，妈妈注射地塞米松，有助于胎儿肺部形成卵磷脂，也就是肺泡表面活性物质，但28周前，给妈妈注射地塞米松也没有效果。

好在现在有一种药物叫做固尔苏，卵磷脂通过器官给药，有助于改善这种症状，但这个药物价格昂贵，大约需要5000-8000元一支。

早产儿皮下脂肪少，不能调节体温，不能保温，需要在暖箱内生活。

抗感染能力极差，极易发生感染。

胃肠道功能差，可能出血性肠炎。

早产儿也极易发生失明、脑瘫等严重的并发症。

总之，早产儿出生有好多关要过，这一切都需要在医院内进行救治，花费巨额医疗费后，也不一定就能达到父母的愿望。

我耐心的讲解完，家属去商量了。我回头去安慰刘露露，无论怎样，她还年轻。如果不发生严重感染，未来一定会有健康的宝宝。

治疗早产儿，这是一个非常棘手的问题，常常将医生和家长陷入两难的境地。

积极救治有可能花费巨额医疗费用，但结局不尽如人意；不积极努力，又心存遗憾。

医学不单纯是一门自然的科学，更是一门社会科学，怎么治疗，不仅仅是按照医学原则竭尽医生之所能，还要考虑患者的意愿、家庭财政状况、心理承受能力。

无论患者家属怎样的决定，我们都能理解，并尊重家属的决定。

胎膜早破是怎么回事？

胎膜，是由羊膜和蜕膜两层膜组成的，给胎儿制造了一个完全封闭的环境，可以保证 在一个温暖、无菌的环境中生长。

但胎膜早晚是要破裂的，而且是在胎儿娩出前破裂，胎膜破裂，胎儿娩出，就好似破茧而出。

在孕中期分娩也可能发生，胎盘完整剥离，胎膜未破的情况先整个羊膜囊完整娩出。如果在孕晚期出现这种情况，是胎盘完全性早剥，不仅可能孕妇会发生严重的产后出血，胎儿也是完全没有存活机会的。

一旦胎膜破裂，细菌就有可能长驱直入感染胎儿。

孕足月分娩前发生胎膜破裂，或者在临产前或者在分娩中，一般对胎儿和孕妇的影响不大。

孕足月胎膜早于宫缩发生破裂，如果迟迟不发生宫缩，医生不会坐视不管，会用缩宫素促进宫缩，防治长时间的胎膜破裂，引起感染。

尚未足月发生胎膜早破，叫做早产胎膜早破。

胎儿未足月，就发生胎膜破裂，除了感染可能，也有可能羊水过少而影响胎儿的肺部发育。

早产胎膜早破的治疗

早产胎膜早破的治疗，要根据胎儿孕周以及是否存在感染的可能和是否发生了感染来决定。

34周以上的宝宝

宝宝的肺已经成熟，在现有的医疗条件下，并不需要很复杂的设施和手段，宝宝就能够很好的生活，因此这个阶段可以顺其自然，不需要刻意的抑制宫缩，也不需要缩宫素引产。

但如果发生感染的迹象或者宝宝出现异常，也要让宝宝尽早离开子宫。

胎儿小于34周

尽可能地给予保守治疗，尽可能延长孕周，对于不能脱离子宫的弱小宝宝，还是子宫内的环境更有利，恒温恒湿营养和氧气充足。

为了维持这样良好的环境，要用抑制宫缩的药物如安宝、阿托西班、硫酸镁等抑制宫缩防止发动分娩而早产；保持外阴的清洁，防止感染的发生：要臀部抬高，防止脐带脱垂；要给予促胎肺成熟的药物，一旦早产不可避免的情况下，确保宝宝的肺泡能够打开而进行呼吸；如果有轻微感染的迹象要给予抗生素来治疗感染。总之让宝宝尽可能的接近足月。

在保守治疗期间，严密观察是否发生了感染，宝宝胎心的变化，是否有脐带脱垂。一旦宝宝有危险，则立刻终止妊娠。

十几年前的患者就是一个早产胎膜早破，幸运的是成功保守治疗了一个月，也希望今天这位孕妇能顺利生产。

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专家介绍

妇产科医生王玉玲，副主任医师，从医25年，就职于上海市第一妇婴保健院。

擅长：治疗不孕症、月经失调、闭经、多囊卵巢综合征、痛经、子宫内膜异位症。

门诊时间：每周一、周三全天妇科专家门诊。

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