今天上午十点钟左右，门诊咨询窗口来了一位老年男性患者，让我印象非常深刻。他手里拿着药袋儿，到咨询台前缓缓地从袋子里拿出两盒药，一盒是阿莫西林克拉维酸钾片，一盒是甲硝唑片，每种药盒上面都贴着用法用量以及服药的注意事项。

他说，他现在正在吃华法林片，想咨询一下这几种药是否能一起吃。经过了解，我才知道他半年前患有肺栓塞症，一直在口服华法林，此次是因为牙痛来我院口腔科就诊。我看了他的诊疗手册，医生诊断为急性根尖炎伴有牙龈周围脓肿，诊疗医生给他做了对症处置并开了上述两种药物。

门诊处方单上的临床诊断也只写了这个诊断结果。了解清楚后，我立即给诊疗的医生打电话沟通，跟医生详细地说明了甲硝唑为肝药酶抑制剂，抑制了该患者正在服用的华法林的氧化代谢，使华法林在体内的代谢减慢，抗凝作用加强，可导致出血的风险，如需应用，要定期监测凝血酶原时间。

又向患者耐心地解答了甲硝唑片和华法林的相互作用以及联合应用后可能带来的不良后果，并建议患者与诊疗医生再次沟通后再应用该药物。患者听完后很感谢地说牙痛差点儿引来“大麻烦”。

从这件事情中，我感到虽然我们临床药师平时提供的药物咨询看起来平淡不起眼，都是些“小事儿”，但是高质量地提供药物咨询可以避免许多大事，如今天发生的牙痛就差点儿引来“大麻烦”。

我们知道肝药酶是生物体内一种重要的代谢酶，大多数药物都是经肝药酶代谢的，所以对肝药酶有影响的药物会影响到联合应用的其他药物的代谢。

其中使肝药酶活性增强的称肝药酶诱导剂：如：巴比妥类、卡马西平、吸烟、灰黄霉素、苯妥英、格鲁米特、安替比林、利福平、扑米酮等，它们能使联合应用的相关药物加速代谢(包括首过代谢增多)而提前失效。

与酶诱导剂相反，有许多药物可抑制肝药酶的活性，使联合应用的相关药物的代谢减慢，药物在体内的浓度高于正常而致效应增强，称肝药酶抑制剂。

如别嘌醇、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、左丙氧芬、乙醇（急性中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、保泰松、奋乃静、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、甲氧苄啶、维拉帕米等。

此案例中华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物，S华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，甲硝唑主要是抑制S-华法林异构体的代谢清除，使华法林体内的浓度升高增加了患者出血的风险。而且该患者又是老年人，一旦发生出血，后果会非常严重。

作为临床药师我们不仅要不断加强学习，努力提高自己的自身素质以及临床药学业务能力，更要有良好的与患者及临床医务人员沟通和交流的能力。用我们扎实的专业知识更好地为临床为患者服务。

尽可能让患者安全合理用药，从而达到用药治病的目的。尤其是联合用药时，更应该注意药物之间的相互作用，把用药风险降至最低。我们多一句的用药指导对患者来说就是多一份安全。

点评

写有“妙手回春，药到病除”的锦旗，在各种医疗机构现在可能还不少见。但随着社会的发展，科技的进步，这句话变得不如从前那么灵验已是不争的事实。

适得其反，引起不良反应的屡见不鲜；导致新殃，造成医患纠的，在媒体上时有披露；甚至危及生命的事件也时有发生。

药师遇到的病例就是例证。患者遇到药师是幸运的，是他化解了一次后果可能十分严重的“大麻烦”。

药品伴随的信息比药物本身更重要，这是未来社会必须面临的问题。药师的重要价值之一是防范药物治疗中可能存在的潜在危险。

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