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保险并不是十全十美的，有时候理赔被拒会让消费者感到委屈，但是保险是相对公正的，说到底保险还是取决于买卖双方的态度。

在我们的意识中会认为被拒赔的客户和理赔员之间真的是水火不容，但实际上彼此成为朋友的也不少，这就是人与人之间的一种沟通关系，消费者买保险也需要用心，才能买到更适合自己的保险，即使我们遇到保险拒赔，也没关系，消费者一定要保持理智的头脑，寻求解决问题的途径。

男子重病30万拒赔，保险公司：没开腹不赔，法院：这种情况必须赔

今天我们要来分享一位男子患重病之后理赔，被保险公司拒赔的案例，让我们一起来了解一下事情的原委如何？

01真实案例

在2018年1月份，柳某在一家保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保额为30万元。

在2019年6月份，刘某身体出现了不适，腹部突发疼痛，于是被紧急送往医院接受治疗，经过一些列的检查后，柳某被诊断患有：急性胰腺炎、腹水形成、脂肪肝，并建议转院接受治疗，后来柳某便转入了当地的三甲医院接受治疗。

医生为柳某做了进一步的检查，柳某最终被确诊为急性重症坏死性胰腺炎，医生建议其入院接受治疗，医生对柳某实施了腹腔穿刺手术、右股静脉置管术侵入性检查以及空肠营养管置入术，经过一段时间的休养之后，柳某在同年的8月份出院。

柳某出院之后，便整理资料向保险公司申请理赔，保险公司经过一番核查之后，以刘某所患疾病做的手术不符合保险合同的理赔条件，因此不能予以理赔，拒赔了柳某。

柳某不服，将保险公司诉至法院，请求法院判决保险公司赔付30万元保险金。

男子重病30万拒赔，保险公司：没开腹不赔，法院：这种情况必须赔

02案例分析

保险公司在法庭上辩称，经过我公司的调查，在保险合同中约定：由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎，并已经接受了开腹手术进行坏死组织的清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗，但因酗酒或者饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。

依据柳某所提供的病历资料，柳某并未实施开腹手术，因此该次保险事故不在保险合同的保障范围之内，我公司不能承担理赔责任。

一审法院经过审查之后认为，依据《保险法》第十七条的相关规定，“急性坏死性胰腺炎”以及“急性坏死性胰腺炎开腹手术”等均是医学专业的术语，保险公司未提交充足的证据来证实已就免责条款向投保人作出过书面或者口头的提示，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生法律效力。

依据《保险法》第三十条的相关规定，保险公司是作为提供保险合同格式条款的一方，自身占有独特的优势，因为保险合同中的专业术语产生理赔争议的，依照该条款的规定，法院应作出有利于投保人的解释。

男子重病30万拒赔，保险公司：没开腹不赔，法院：这种情况必须赔

最终一审法院判决保险公司赔付柳某30万元保险金。

保险公司不服，又上诉至中级人民法院。

二审法院经过审查之后认为，经过进一步的查看保险合同，在保险合同中约定：深度昏迷，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或者5分一下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

据调查柳某在住院期间，曾陷入昏迷148小时，昏迷期间，柳某一直使用无创呼吸机辅助呼吸。

由此可见柳某符合保险合同重大疾病的理赔条件，保险公司应该予以赔付。

最终二审法院维持一审原判。

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03嗨保理赔观点

有很多消费者认为重大疾病保险就是只要患有重大疾病就能赔付，但是实际上并不是这样，它需要满足三种理赔条件，一种是达到保险合同约定条款规定的确诊条件；再有就是达到保险条款规定的疾病状态；最后是达到保险条款规定的手术类型即可赔付，因此并不是我们想的那么简单，还是要具体案例具体分析。

保险虽然不能让我们不得病，也避免不了意外，更不能阻止我们变老，但是它最关键的是可以一直陪伴在我们的身边，一旦风险发生，就会为我们遮风挡雨，因此我们要选择适合自身的保险，以备不时之需。

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